12.05.2018

42. Arzt-Patienten-TX-Stammtisch in der UKGM Gießen - Thema "Leistungen der Krankenkasse – Antworten auf Sozialrechtliche Fragen"

Am 12. März 2018 traf sich die Gruppe Gießen im Rahmen des vierteljährlichen Stammtisches zu einem – diesmal nichtmedizinischen – Vortrag von Frau Elisabeth Schmidtke, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Arbeits- und Sozialrecht. Nachfolgend eine kurze Zusammenfassung.

Thema war die Krankenversicherung, die neben den anderen wichtigen Sozialgesetzen z.B. Rentenversicherung, Sozialhilfe ein wesentlicher Hauptbestandteil unserer sozialen Sicherung bei Krankheit ist.

Die gesetzliche Krankenversicherung bei Rentnern

Wer in Rente geht, gehört bezüglich der Krankenversicherung zu einer von drei Gruppen:

  • Rentner, die in der Krankenversicherung der Rentner pflichtversichert sind;
  • Rentner, die freiwillig gesetzlich versichert sind;
  • Rentner, die privat krankenversichert sind.

Wer gesetzliche Rente bezieht und für eine bestimmte Vorversicherungszeit gesetzlich versichert war, gilt als pflichtversichert in der KVdR. Wer auf diese Weise krankenversichert ist, zahlt lediglich Krankenkassenbeiträge auf die gesetzliche Rente, auf Arbeitseinkommen und auf sogenannte Versorgungsbezüge wie Betriebsrenten, Pensionen oder Zahlungen von Versorgungswerken. Die privaten Einkünfte bleiben beitragsfrei.

Für einen Rentner ist entscheidend, auf welche Einnahmen er Beiträge zur Krankenversicherung bezahlen muss. Dabei werden die folgenden Einkünfte unterschieden:

  • Gesetzliche Rente-,
  • Altersrente,
  • Rente aus dem Ausland,
  • Witwenrente,
  • Versorgungsbezüge- Betriebsrenten,
  • Direktversicherungen,
  • Pensionskassen und –fonds,
  • Unterstützungskassen,
  • Zusatzversorgungen,
  • Renten aus Versorgungswerken,
  • betrieblich abgeschlossene Riester-Renten,
  • Beamtenpensionen,
  • Erwerbeinkommen – aus angestellter oder selbstständiger Tätigkeit,
  • Private Einkommen- Miet- und Pachteinkünfte,
  • Kapitalerträge,
  • private Rennten einschließlich privat abgeschlossener Riester-Renten.

GKV-Beiträge als Rentner

In der KVDR pflichtversichert Freiwillig gesetzl. versichert
beitragspflichtig

Beitragssatz

beitragspflichtig
Gesetzliche Rente ja 7,3% ja
Versorgungsbezüge ja 14,6% ja
Erwerbseinkommen ja 14,6% ja
Mieteinnahmen nein - ja
Zinsen, Dividenden nein - ja
private Renten nein - ja

 

Leistungen der Krankenversicherung

Die Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch V geregelt. Die Regelungen beinhalten u.a.: Leistungen der Krankenkassen, Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungsträgern der Krankenversicherung, Organisation der Krankenkassen, Verbände der Krankenkassen, Finanzierung der Krankenkassen.

Grundsätzlich haben alle gesetzlich Versicherten unabhängig von der gezahlten Beitragshöhe einen Anspruch auf ausreichende, bedarfsgerechte und dem Stand der Wissenschaft entsprechende medizinische Behandlung, sogenannte Pflichtleistungen.

Allerdings müssen die zu erbringenden Leistungen im Rahmen des Notwendigen bleiben und wirtschaftlich sein.

Die Erbringung der einzelnen Leistungen wie z.B. ärztliche Behandlung, Medikamente, Physiotherapie erfolgt in Form des Sachleitungsprinzips, so durch: Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Apotheken, Psychotherapeuten, Krankenhäuser.

Alle Kosten der Behandlung von Krankheiten, notwendige diagnostische Mittel, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Vorsorge, Nachsorge, Impfungen, Krankengeldzahlungen, Mutterschaftsgeld, Festzuschüsse für Zahnersatz werden von den Krankenkassen geleistet.

Bei verordneten Hilfsmittel werden nur Festbeträge erstattet.

Alternative Heilmethoden oder Naturheilverfahren werden nur in Ausnahmefällen erstattet, deren Erstattung ist von der jeweiligen Krankenkasse abhängig, sogenannte Satzungsleistungen.

Des Weiteren erbringen die Krankenkassen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§40 SGB V), Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit, Hilfsmittel (grundsätzlich Festbeträge), orthopädische Hilfsmittel, Hörgeräte usw. sind evtl. auch von der Rentenversicherung zu zahlen, Fahrtkosten (§60 SGB V), Gängige Kurmaßnahmen, wenn diese geeignet sind, drohende Erkrankung vorzubeugen, zu bessern oder zu verhindern, sowie sonstige Therapien, Krankengymnastik, Bäder, Massagen, Funktions- und Verhaltenstraining, Entspannungs- und Sporttherapie, Ernährungsberatung.

Allerdings gibt es keine Kostenerstattung für: Life Style Produkte, ebenso keine Erstattung für plastische Chirurgie (Ausnahme: psycholog. Belastungen), Keine Behandlung durch Heilpraktiker.

Nicht erstattet werden: Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Ausnahme: Therapie bei besonders schwierigen Erkrankungen, Ausnahme: Mittel für Kinder

Beispiele für Satzungsleistungen: Ambulante Vorsorge, Erhöhte Zuschüsse bei Reha-Maßnahmen, Kostenübernahme bei alternativen Heilmethoden, Impfungen für private Auslandsreisen, Zuschuss zur professionellen Zahnreinigung.

In Einzelfällen können anstelle der üblichen Sachleistungen die Versicherten auch Kostenerstattung verlangen, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht wird, eine Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde. Unter bestimmten Voraussetzungen kann Kostenerstattung für Leistungen, die im EU-Ausland erbracht werden, verlangt werden.

Das Patientenrechtegesetz regelt, dass Anträge auf Kostenerstattung als genehmigt gelten, wenn die Krankenkasse nicht zeitgerecht (drei Wochen) entscheidet.

Bei bestimmten Kassenleistungen müssen die Versicherten  Zuzahlungen leisten, die meist 10% der Kosten, höchstens aber 10€ betragen.

Für chronisch Kranke gelten Besonderheiten

Als chronisch krank gilt:

  • wer mindestens 1 Jahr wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung ist,
  • wer als pflegebedürftig mit Pflegegrad 3 oder höher eingestuft ist,
  • wer zu 60% behindert bzw. erwerbsgemindert ist,
  • wer eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Beurteilung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der chronischen Erkrankung eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Hie ist die Zuzahlung auf 1% des Familienbruttoeinkommens beschränkt.

Die chronische Krankheit muss nicht nur vom Arzt bestätigt, sondern auch von der Krankenkasse anerkannt sein. Für nach 1972 Geborene gelten Sonderregelungen.

Tipps für Versicherte

Alle Belege sammeln

Jeder Versicherte hat eine persönliche Belastungsgrenze. Der Patient muss sich selbst, um die die Angelegenheiten kümmern. Die Krankenkasse hat keine Informationspflicht.

Aber Befreiung schon am Jahresanfang beantragen. Es muss das entsprechende Formular ausgefüllt werden und mit den entsprechenden Belegen eingereicht werden. Das Verfahren wird beschleunigt.

Zusatzbeitrag der Krankenkassen auch für Rentner

Gesetzlich krankenversicherte Rentner zahlen noch einen Zusatzbeitrag von durchschnittlich 1,0 Prozent (erhoben von vielen Krankenkassen). Auch ein Beitrag zur gesetzlichen Pflegeversicherung von derzeit 2,55 Prozent (2,8 Prozent für Kinderlose) muss ohne Zuschuss der gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt werden. Die Zahlung ist nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (53.100 € pro Jahr) vorgeschrieben. 

Anspruch auf Fahrtkostenübernahme bei nachstationären Krankenbehandlungen

z.B. regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach Organtransplantation im Transplantationszentrum

Nach § 60 SGB V in Verbindung mit 115a SGB V übernimmt die Krankenkasse zum Transplantationszentrum, wenn die Behandlung durch das Krankenhaus nach §115a Abs. 2 SGB V notwendig ist. Nach § 115a fallen auch hierunter auch die notwendigen Kontrolluntersuchungen, die in dem Transplantationszentrum durchgeführt werden müssen. Ersetzung der Kosten nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse. Daher muss die Genehmigung bei der Krankenkasse beantragt werden (evtl. für einen längeren Zeitraum im Voraus mit schriftlicher Bestätigung der Termine durch die Klinik Wichtig: Welches Verkehrsmittel, Taxi etc.).

Tipp für die Praxis

Anspruch auf Fahrtkostenübernahme bei nachstationären Krankenbehandlungen

Der Antrag richtet sich an Ihre Krankenkasse z.B.  in folgender Form:

Name, Anschrift

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Antrag auf Kostenübernahme § 60 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund meiner am …….erfolgten Organtransplantation  muss ich regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen( § 115a SGB V)  in die Transplantationsklinik ……..

Als Anlage übersende ich Ihnen die mir seitens der Klinik mitgeteilten Kontrolltermine sowie die Bescheinigung, dass ich aufgrund meiner Transplantation mich nicht der in öffentlichen Verkehrsmitteln bestehenden Infektionsgefahr aussetzen darf. Daher muss ich zur Beförderung ein Taxi beanspruchen.

Bitte genehmigen Sie mir diese Fahrten und übersenden mir einen rechtsmittelfähigen Bescheid.

Sollten noch Fragen offen sein, bitte ich um entsprechend Information.

Mit freundlichen Grüßen

Grundsätzlich gilt: Am Fordern ist noch keiner erstickt, z.B. Ersatz von Stromkosten für die elektrischen Hilfsmittel, Mitgliedsbeiträge für BDO etc.

 

Das Pflegestärkegesetz

(in Kraft seit 1. Januar 2017), Neue Definition der Pflegebedürftigkeit, fünf neue Pflegegrade.

Maßgebend ist die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person.

Von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).

Für bestimmte Hilfsmittel wie etwa Gehhilfen müssen Pflegebedürftige zukünftig keinen separaten Antrag mehr stellen, wenn diese im Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes empfohlen werden. Insofern bedarf es auch keiner ärztlichen Verordnung.

Das Gutachten des Medizinischen Dienstes wird der Antragstellerin oder dem Antragsteller durch die Pflegekasse automatisch übersandt, sofern sie oder er der Übersendung nicht widerspricht. Die Übermittlung kann auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

In vollstationärer Pflege gibt es für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5 nunmehr einen einheitlichen pflegebedingten Eigenanteil. Das heißt: Wer aufgrund zunehmender Pflegebedürftigkeit in einen höheren Pflegegrad wechselt, muss keine höhere Zuzahlung mehr leisten. Der pflegebedingte Eigenanteil lag Anfang des Jahres 2017 im Bundesdurchschnitt bei rund 580 Euro. Die exakte Höhe des pflegebedingten Eigenanteils sowie hinzukommende Kosten für Verpflegung, Unterkunft und Investitionen unterscheiden sich von Pflegeheim zu Pflegeheim.

 

PG 1PG 2PG 3PG 4PG 5
Pflegegeld ambulant316545728901
Pflegesachleistung (ambulant)6891.2981.6121.995
Entlastungsbetrag ambulant125125125125125
Leistungsbetrag (vollstationär)1257701.2621.7752.005

Maximale Leistungen in Euro pro Monat

 

 

Der Schwerbehindertenausweis

Das Verfahren zum Erhalt eines Schwerbehindertenausweises ist in § 69 SGB IX und ab dem 1.1.2018 in § 152 SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen sog. Schwerbehindertengesetz) geregelt.

Wichtige Hinweise, wenn Sie einen Schwerbehindertenausweis beantragen wollen:

Wer kann oder soll einen Schwerbehindertenausweis beantragen?

Einen Schwerbehindertenausweis erhält man, wenn der Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 beträgt und der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthaltsort in Deutschland ist.

Wann liegt eine Schwerbehinderung vor?

Die Skala der Schwerbehinderung reicht von 10 bis 50, aber erst bei einer GdB von 50 liegt eine Schwerbehinderung vor.

Eine Schwerbehinderung liegt auch erst dann vor, wenn eine dauerhafte Behinderung, Erkrankung oder Beeinträchtigung in allen Lebenslagen über mehr als 6 Monate vorliegt.

Wann und wo stellt man einen Antrag auf einen Schwerbehindertenausweis?

Sobald Sie eine dauerhafte Behinderung, Erkrankung oder Beeinträchtigung haben. Wer für die Entgegennahme des Antrages zuständig ist, ist leider nicht bundeseinheitlich geregelt. Meist sind es die Versorgungsämter. Die Stadt- und Gemeindeverwaltungen können aber Auskunft geben, welche Behörde bei Ihnen zuständig ist.

Wie sollte der Antrag gestellt werden?

Der Antrag kann entweder mit einem einfachen Schreiben(formlos) oder – was besser ist – mit dem entsprechenden Antragsformular, dass Sie aus dem Internet sich herunterladen oder auch bei der zuständigen Behörde anfordern können.

Was sollten Sie bei der Ausfüllung des Antrages beachten?

  1. Da über den Antrag in der Regel nach Aktenlage entschieden wird, sollten Sie den Antrag sehr sorgfältig und genau ausfüllen.
  2. Nennen Sie nicht nur Ihre Grunderkrankung, sondern alle dadurch gegebenen Beeinträchtigungen. Z. B Diabetes mit Durchblutungsstörungen, diabetischer Neuropathie usw.
  3. Besprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt, dass Sie einen Antrag stellen wollen und holen Sie sich noch weitere Informationen.
  4. Lassen Sie sich von ihm alle Befunde in Kopie zur Einreichung geben und bitten ihn auch die hiermit verbundenen Einschränkungen in Ihrem täglichen Leben kurz zu beschreiben.
  5. Listen Sie Ihre Krankheiten genau auf mit den Daten der Krankenhausbehandlungen usw.
  6. Geben Sie zudem, wenn es sich nicht schon aus den Ihnen vorliegenden Unterlagen ergibt, die Namen und Einrichtungen der Sie behandelnden Ärzte an.
  7. Sie können schon im Antrag die Sie behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht entbinden.
  8. Senden Sie keine Originale und machen Sie sich von dem Antrag eine Kopie.

Sollen Sie bei dem Antrag schon ein gewünschtes Merkzeichen angeben?

Es gibt sogenannte gesundheitliche Merkzeichen, die im Schwerbehindertenausweis vermerkt werden und die gewisse Nachteilausgleiche und Rechte beinhalten. Es empfiehlt sich in den Schwerbehindertenantrag auch schon - wenn gewünscht- ein Merkzeichen zu beantragen.

  • G  erheblich gebehindert: d.h. nur eingeschränkt unter erheblichen Gefahren bis zu 2 KM gehen kann.
  • aG  außergewöhnlich gebehindert: Nur mit fremder Hilfe oder äußerster Anstrengung außerhalb ihres KFZ gehfähig.
  • H hilflos : ständig angewiesen auf  Hilfe
  • B blind : Fehlen des Augenlichts oder auf beiden Augen nicht mehr als 1/50 Sehschärfe
  • G gehörlos : von Geburt an taub oder an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit.
  • B Begleitung bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel: Menschen mit schweren Behinderungen (G oder H) die eine Begleitung benötigen.
  • RF Rundfunkbeitrag und Telefonermäßigung: Erhalten die Personen, die ständig von öffentlichen Veranstaltungen ausgeschlossen sind (Blinde, Hörbehinderte oder die aufgrund ihrer Behinderung nicht am öffentlichen Leben teilnehmen können)

Wie lange dauert es, bis Sie einen Bescheid erhalten?

Leider gibt es keine Fristen, bis die Behörde den sogenannten Feststellungsbescheid erlassen muss. Meist bekommen sie einen Zwischenbescheid, aber es kann schon mehrere Wochen dauern bis Sie eine Entscheidung erhalten. Aber keine Angst, die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft erfolgt rückwirkend zum Antragszeitpunkt.

Was steht im Feststellungsbescheid?

Der Feststellungsbescheid enthält neben Ihrem Namen, Ihrer Anschrift die Feststellung des Grades gdder Behinderung und auch die einzelnen Behinderungen, die zu dem Gesamt-GdB geführt haben.

Auch wird schon festgestellt ob Sie das beantragte Merkzeichen erhalten haben.

Warum erhalten Sie einen Gesamt-GdB, wenn Sie doch verschieden Behinderungen, Einschränkungen haben, die in ihrer Addition zu einem höheren GdB führen?

Bei Vorliegen mehrerer Behinderungen, Einschränkungen wird ein sogenannten Gesamt-GdB festgestellt. Einzel GdB werden nicht addiert, sondern nach der Schwere der Auswirkungen wird dann ein Gesamt-GdB gebildet. Es wird also geprüft, wie stark sich alle Behinderungen zusammen auf alle Lebensbereiche auswirken. Betragen die Einzel GdB z.B. 20, 30 und 40, so beträgt der Gesamt- GdB nicht 90, sondern vielleicht nur insgesamt 50. Der GdB wird von ärztlichen Gutachtern festgestellt, die sich an die Anlage zu § 2 Vers-Med-V halten, die für fast jede Beeinträchtigung der einzelnen Organe den entsprechenden GdB benennen.

Wann erhalten Sie einen Ausweis?

Einen Ausweis erhalten Sie, wenn Sie einen GdB von 50 haben und ein Passbild an die zuständige Behörde senden.

Wie lange gilt der Ausweis?

In der Regel ist der Zeitraum des Ausweises befristet und dann findet eine neue Beurteilung statt. Bei Organtransplantationen wird meist der Ausweis für die Heilungsphase auf 2 Jahre befristet. Danach erfolgt eine neue Beurteilung, die in der Regel bei Organtransplantationen dann zu einer unbefristeten Feststellung führt.

Was haben Sie für Vorteile von einem Schwerbehindertenausweis?

Neben steuerlichen Vorteilen erhalten Sie in vielen Bereichen Ermäßigungen usw. Es empfiehlt sich immer nach Rabatten, Vergünstigungen für Schwerbehinderte zu fragen.

Was können Sie tun, wenn sich das Krankheitsbild verschlimmert bzw. neue Einschränkungen zu den bisherigen dazukommen?

Sie können jederzeit unter Vorlage neuer medizinischer Unterlagen einen sogenannten Verschlimmerungsantrag stellen, das Verfahren entspricht den obigen Ausführungen.

Was können Sie tun, wenn der Antrag abgelehnt bzw. die Schwerbehinderung nicht in vollem Umfang anerkannt wird?

Sie können Widerspruch einlegen (Achtung Fristen beachten) und bei negativen Ausgang auch Klage erheben. Wobei sich eher empfiehlt einen neuen Antrag zu stellen, da die sozialgerichtlichen Verfahren aufgrund der langen Verfahrensdauer nicht zu empfehlen sind.

 

Auf alle von den Teilnehmern gestellte Fragen, hatte Frau RA Schidtke ausführliche Antworten mit vielen Beispielen und Anregungen.

Nach diesem sehr gelungenen und aufschlussreichen Vortrag bedankte sich Herr Volke mit einem kleinen Präsent bei der Referentin und wünschte allen Teilnehmern beim anschließenden „Babbeltreff“ in der UKGM-Cafeteria viel Freude.

 

Immer mehr Neugelistete nutzen unseren „Babbeltreff“ als willkommene Informationsquelle für ihre ungewisse Zukunft. Was wir ja auch unter anderem mit diesem Treffen erreichen wollten  

 

Elisabeth Schmidtke, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Arbeits- und Sozialrecht

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