31.03.2017

Die BDO-Regionalgruppe Gießen/Fulda lud am 14. März in den UKGM-Standort Gießen zum ersten Arzt-Patienten-TX-Stammtisch des Jahres ein

Thema des Nachmittags war „Abstoßung nach LuTX: Klinik, Diagnostik und Therapie“ und wurde von Herrn Dr. Hecker sehr anschaulich und interessant präsentiert.

Er begann seinen Vortrag mit einer kurzen Übersicht über die beiden Abstoßungsarten.

Abstoßungsarten

Die akute Abstoßung tritt vor allem im ersten und zweiten Jahr nach der Transplantation auf.

Im ersten Jahr sind ca. 50% aller Patienten betroffen, nach dem zweiten Jahr nimmt die Wahrscheinlichkeit jedoch ab. Die akute Abstoßung ist gut behandelbar. Symptome können von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein. So äußert sie sich bei dem einen durch Kurzatmigkeit, Husten, Abgeschlagenheit und Fieber, beim anderen durch eine Verschlechterung der Lungenfunktion über 10% und einen Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung zwischen Lunge und Brustkorb) und dann gibt es wiederum Patienten, die beschwerdefrei bleiben.

Die chronische Abstoßung hingegen taucht im Laufe der Jahre auf und kommt in Form des Bronchiolitis obliterans Syndrom (BOS) vor, das relativ viele Patienten betrifft (ca. 50% fünf Jahre nach der Transplantation), aber gut behandelbar ist und in einer aggressiven, sehr seltenen Form, dem Restrictive Allograft Syndrome (RAS), das dann zu einer raschen Verschlechterung der Lungenfunktion führt.

Akute Abstoßung

Nach dieser kurzen Einführung ging Herr Dr. Hecker näher auf die Thematik ein.

Zuerst erläuterte er, was bei einer akuten Abstoßung im Körper passiert.

Mit dem neuen Organ werden auch Abwehrzellen transportiert, die sich im Körper ausbreiten. Da sie als fremd erkannt werden, lösen sie eine Abwehrreaktion aus. Bestimmte Botenstoffe (Zytokine) werden ausgeschüttet, die eine Entzündung hervorrufen. Dies führt zu einer Aktivierung weiterer Immunzellen und dann zur Produktion von Antikörpern gegen das neue Organ. Schließlich kommt es dann zu einer Schädigung oder gar Zerstörung desselben.

Danach schilderte Herr Dr. Hecker eingehender, welche Anzeichen auf eine akute Abstoßung hindeuten können. Diese sind meist eher unspezifisch, d.h., dass sie auch auf andere Erkrankungen hindeuten können. So kommt es, wie schon oben kurz geschildert, zu Symptomen wie Luftnot, Müdigkeit, Husten, Schwäche, Fieber (um die 38°), Schmerzen, v.a. beim Einatmen, einer Verschlechterung der Lungenfunktion und einen Pleuraerguss. Manche Patienten haben jedoch keine Symptome, sodass eine akute Abstoßung unerkannt bleiben und sich dann zu einer chronischen Abstoßung entwickeln kann. Eine akute Abstoßung ist nicht im Blut feststellbar.

Die Diagnostik beinhaltet eine ausführliche körperliche Anamnese, einen Lungenfunktionstest, eine Röntgenuntersuchung und den Ausschluss anderer Ursachen, wie z.B. einer Lungenentzündung.

Bei einem Verdacht wird evtl. auch ein CT (Computertomographie) gemacht. Der Goldstandard ist jedoch die Bronchoskopie, bei der Gewebeproben entnommen werden (Biopsie).

Die akute Abstoßung kann man in verschiedene Schweregrade einteilen:

A steht für eine akute Abstoßung, bei der sich Immunzellen um die Gefäße und im Gewebe befinden.

  • A0 = keine Abstoßung,
  • A1 = minimal,
  • A2 = mild,
  • A3 = moderat,
  • A4 = schwer.

B steht für eine Abstoßung, bei der die Bronchien entzündet sind (Bronchiolitis).

  • B0 = keine Bronchiolitis,
  • B1R = geringe und
  • B2R = viel Bronchiolitis.

C steht für die chronische Abstoßung und D für eine Abstoßung der Gefäße.

Optimal und nicht behandlungsbedürftig wäre folgender Befund: A0, B0, C0, D0.

Eine Therapie je nach Patient und Zustand erwägbar wäre bei folgendem Befund: A1, B0/1, C0, D0.

Empfohlen wird eine Therapie auf jeden Fall bei folgendem Befund: > A1, B0/1, C0, D0.

Eine akute Abstoßung kann auf verschiedene Weise behandelt werden. Die erste Wahl ist eine sogenannte Kortisonstoßtherapie, bei der über drei Tage hochdosiertes Kortison (0,5-1g/Tag) verabreicht wird. Eine andere Methode ist die Verabreichung von Antikörpern gegen die Lymphozyten (gehören zu den weißen Blutkörperchen). Eine dritte Möglichkeit stellt die Photopherese dar.

Die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßung kann durch folgende Maßnahmen verringert, verhindert bzw. schnell erkannt werden:

  • regelmäßige Kontrollen der Lungenfunktion mithilfe des Asthmamonitors,
  • rasche Vorstellung in der Ambulanz bei Symptomen,
  • gute Einstellung der Immunsuppressiva (Tacrolimus und Mycophenolat sollten im Zielbereich sein) und
  • regelmäßige Bronchoskopien. Diese werden im ersten Jahr nach 1, 3, 6, 9 und 12 Monaten gemacht und danach einmal jährlich durchgeführt. Nach einer Abstoßung wird nach vier bis sechs Wochen eine erneute Bronchoskopie geplant. Wichtig bei den Bronchoskopien ist die Untersuchung der Proben auf Bakterien und Viren sowie Pilze.

Chronische Abstoßung

Herr Dr. Hecker ging dann zum Thema chronische Abstoßung über. Seiner Meinung nach ist die Bezeichnung chronisches Transplantatsversagen jedoch vorzuziehen und betrifft fünf Jahre nach der Transplantation ca. 50 bis 60% aller Patienten. Dabei unterscheidet man zwei Formen, wobei das Bronchiolitis obliterans Syndrom (BOS) dabei die häufigere Form darstellt. Das Restrictive Allograft Syndrome (RAS) kommt nur sehr selten vor und verläuft rapid progredient (schnell fortschreitend).

Bei BOS handelt es sich um eine Entzündung, die sich auf der Ebene der Bronchiolen (die kleinsten Verzweigungen der Bronchien) abspielt. Durch die Entzündung der kleinen Atemwege werden die Bronchiolen obstruiert (verengt). Als Folge leidet der Patient an einer Obstruktion mit expiratorischer Flußbehinderung, ähnlich den Problemen der COPD-Patienten, d.h. dass sich die Bronchien verkleinern, die Luft aus den Lungenbläschen (Alveolen) schlechter hinausfließen kann und in diesen Gebieten zu viel Luft bleibt, die nicht abgeatmet werden kann.

Die Statistik zeigt, dass nach drei Jahren ca. 40% ein BOS haben, nach fünf Jahren ca. 50% und nach 10 Jahren ca. 70%. Die Verläufe sind allerdings von Patient zu Patient sehr verschieden und können dazu führen, dass manche Patienten eine rasche Verschlechterung erleben, während andere nur einen geringen Abfall der Lungenfunktion haben und sich wieder stabilisieren.

BOS kann man in verschiedene Stadien einteilen. Dabei wird der beste FEV1 des ersten Jahres als Ausgangspunkt genommen und folgende Prozentwerte orientieren sich dann an diesem Wert:

  • FEV1>80% (des besten Wertes) Stadium 0
  • FEV1 66-80% (des besten Wertes) Stadium 1
  • FEV1 51-65% (des besten Wertes) Stadium 2
  • FEV1 <51% (des besten Wertes) Stadium 3

Ein erstes Anzeichen für eine chronische Abstoßung kann ein Abfall des FEV1 um 20% bei zwei Messungen innerhalb von drei Wochen sein.

Bevor man diese Diagnose stellt, gilt es jedoch, zuerst andere Ursachen auszuschließen, von denen es sehr viele mögliche gibt.

Risikofaktoren für eine chronische Abstoßung

Als nächstes ging Herr Dr. Hecker auf die Risikofaktoren ein, welche zu einer chronischen Abstoßung führen können.

Risikofaktoren sind demnach

  • viele akute (unbehandelte) Abstoßungen,
  • ein HLA-Dismatch,
  • eine frühe Transplantat-Dysfunktion (das neue Organ funktioniert schon schnell nach der Transplantation nicht gut),
  • eine CMV-Pneumonitis,
  • eine unzuverlässige Einnahme der Immunsuppressiva,
  • Pneumonien,
  • virale Infektionen,
  • die Reflux-Krankheit,
  • Aspiration (Einatmung von Fremdkörpern oder Flüssigkeit),
  • eine Pilzbesiedlung der Lunge,
  • eine lange Ischämiezeit des Organs vor der Transplantation (Zeit, in der ein entnommenes Organ transportiert wird)
  • und schließlich gibt es auch noch Daten, die davon ausgehen, dass auch das Organ eines älteren Spenders eher von einer chronischen Abstoßung betroffen ist.

Um ein BOS diagnostizieren zu können, wird der Patient nach körperlichen Symptomen und pulmonalen Beschwerden befragt und untersucht. Um eine akute Abstoßung oder eine Infektion auszuschließen, wird eine Bronchoskopie durchgeführt. Ein CT kann darüber hinaus Klarheit bringen, zum einen weil dadurch andere Ursachen ausgeschlossen werden können, zum anderen, weil Veränderungen in der Lunge, z.B. airtrapping (nicht abatembare/gefangene Luft in den Lungenbläschen) erkannt werden können. Dazu wird das CT in Ein-und Ausatmung gemacht. Aber auch die regelmäßige Kontrolle der Lungenfunktion ist eine wichtige Prävention und zugleich Mittel zur Diagnostik.

Therapiemöglichkeiten für BOS

Um ein BOS zu behandeln stehen mehrere Therapiemöglichkeiten zur Wahl.

Zum einen kann eine Intensivierung der Immunsuppression vorgenommen werden, bei der die Spiegel angehoben werden. Oft wird die Therapie dann auf Tacrolimus umgestellt, eine längere hochdosierte Kortisongabe (>30mg pro Tag) hat sich jedoch als nicht sinnvoll erwiesen.

Wichtig sind außerdem die Behandlung von Ursachen wie Reflux oder eine CMV-Infektion, bzw. auch die Prophylaxe.

Azithromycin (250mg 3x pro Woche) ist zwar ein Antibiotikum, scheint aber das Immunsystem zu modulieren (zu verändern) und wird daher auch prophylaktisch eingesetzt, aber auch bei einer chronischen Abstoßung als Therapie angewendet.

Auch das Asthmamedikament Montelukast (10mg pro Tag) kann verabreicht werden und wirkt enzündungshemmend. Es kann eine chronische Abstoßung aufhalten oder stabilisieren.

Die Extracorporale Photopherese (ECP) wirkt antiinflammatorisch (entzündungshemmend) und immunmodulatorisch (das Immunsystem verändernd) und ist sehr wirksam.

Falls das BOS nicht aufzuhalten ist und die Lungenfunktion zu stark nachgelassen hat, kommt der Punkt, an dem über eine erneute Transplantation nachgedacht werden kann.

Das Alter, eventuelle Begleiterkrankungen, z.B. eine nachlassende Nierenfunktion, ein erhöhtes BOS-Risiko, das vorhanden ist, wenn die vorherige Lunge schon ein BOS hatte, die Tatsache, dass es zu wenige Organe gibt und auch dass Transplantierte und von BOS betroffene Patienten einen niedrigen LAS-Score bekommen sind Faktoren, die bei einer erneuten Listung beachtet werden müssen. Bedenken muss man auch, dass die Überlebensraten nach einer erneuten Transplantation schlechter sind, als nach der ersten.

Ist das BOS vorgangeschritten, können leider COPD-ähnliche Symptome und Luftnot das Leben erschweren und auch Erstickungsangst kann auftreten.

Bei der Behandlung solcher Patienten ist es für die Behandler wichtig, diese Angst ernst zu nehmen und dem Patienten aus der Spirale von Angst und Atemnot, die sich gegenseitig fördern, herauszuholen.

Dazu gab Herr Dr. Hecker einige Zitate an:

„Dyspnoe ist das, was der Patient sagt und nicht das, was die Betreuenden primär wahrnehmen.“ (Graf 2007, 352)

„Atemnot löst Angst aus, Angst fördert Atemnot.“(Kanzle 2012)

Was tun bei Atemnot?

Gegen Atemnot helfen die bewährten Methoden wie atemerleichternde Körperpositionen, z.B. der Kutschersitz, die Lippenbremse, frische Luft u.a.

Außerdem helfen Sauerstoff, Heimbeatmungsgeräte, sowie Physiotherapie und Sport dem Patienten dabei, seine körperliche und seelische Situation zu stabilisieren. Auch eine Reha kann sich dabei sehr positiv auswirken.

Eine weitere Therapiemöglichkeit stellt die Behandlung mit Medikamenten dar. Dabei gibt es zwei Gruppen von Wirkstoffen, die eingesetzt werden. Zum einen die Benzodiazepame, wie Lorazeptam (Tavor) und Diazepam (Valium), die beruhigend und angstlösend wirken, sowie die Opiate, wie Morphin (MSI/MST) und Fentanyl (Durogesic), die auch beruhigend und angstlösend wirken und dabei helfen, die Atemfrequenz zu senken und die Atemarbeit zu erleichtern.

Zum Abschluss

Abschließend gab Herr Dr. Hecker noch den Gedanken mit, dass die Transplantationsmediziner in Zukunft verstärkt mit der Palliativmedizin zusammenarbeiten sollten, da diese in manchen Bereichen schon weiter ist. Allerdings ist positiv hervorzuheben, dass oben genannte Medikamente mittlerweile häufiger zum Einsatz kommen, war man doch früher der Meinung, dass sie die Atmung eher noch behindern bzw. erschweren würden. Diese Befürchtung wurde allerdings widerlegt.

Am Ende des Vortrages schloss sich noch eine Fragerunde an und Herr Dr. Hecker erklärte, dass z.B. Mini-Abstoßungen (z.B. A0, B1R) in der Regel nicht behandelt werden müssen, da sie in 70% der Fälle nach drei Monaten von selbst verschwunden sind. Außerdem sagte er, dass Biopsien bei einer Bronchoskopie nur gemacht werden, wenn der Enzündungswert (CRP) niedrig ist, da die Befunde sonst verfälscht sein können. Ein letzte Frage betraf das Thema Spenden von Organen im Alter. Grundsätzlich gibt es keine Altersgrenze bei Spendern und auch noch 70- oder 80jährige können als Organspender in Frage kommen. Es kommt vielmehr auf den individuellen Zustand der Person an und auch auf das jeweilige Organ. So können Leber, Nieren und Lunge auch noch von über 80jährigen genommen werden, während das Herz bis zum ca. 60. Lebensjahr „verwendet“ werden kann.

Am Ende des Vortrags bedankte sich Rüdiger Volke bei dem Referenten und lud die Anwesenden zum „Babbeltreff“ in die Cafeteria ein, wo der Nachmittag gemütlich ausklang.

Andrea Dorzweiler

 

 

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